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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1189722D8034F9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝‐内服開始予定のプレドニゾロンを前日夕よりセットし、誤って早くから服薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081BD3F2818BDC86
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド上安静中の患者であり、看護師で内服薬管理を行っていた。朝フェマーラ錠の内服指示があったが、配薬せず、未投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41DFE4E1F7D76F4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷、糖尿病の患者。食前血糖と主食の摂取量で、食直後にノボラピットの投与量を医師の指示で確認し投与の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45DC7E7BF82AD4F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性C型肝炎でインターフェロン、3剤併用目的で入院した。3剤併用療法開始予定で朝より開始のコペガス、ソブリアー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE476BE9597E644
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
AP、ASOにて入院中の患者。当事者は定期処方をセットする際院内処方のみをセットし、持参薬のバイアスピリン、プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5D5BFC59AC6645A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC療法にて入院中の患者。TC療法翌日からの内服があったが、内服があることに気付かず経過。翌日担当看護師が投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE89E6ED166134EC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
「インスリン指示箋 控」に基づき夕食前の血糖測定と眠前のインスリン注射を実施した。22:40看護記録記載時、診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2E16C0141BAA58
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動で入院した患者。入院前から医師の指示でアスペノンカプセル(朝夕分2)を中止していた。入院当日担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C0BFE63A70E86B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方で、バクタの処方のところ、ジフルカンを取り揃えてしまい、監査者も気付かずに病棟へ払い出した。看護師も気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA947F99539B282
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬であるアルロイドGを休憩に行く前に内服させることを忘れていた。また。休憩中にいる他の看護師に与薬の依頼を...