事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C3D40E960BF23DD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Re-doのMVR時、使用する人工弁を執刀前に主治医に確認し、サイザーと共に人工弁各サイズを用意していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06A7997BE0D2FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B64D90B7C36628
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HDをしていた患者が脳出血にて入院となった。入院後ペントシリン１gをHD後に実施と指示表にあったが、抗生剤の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224D7503C36E001F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病にて治療中であり、毎日１２時交換でエルネオパ１号輸液１５００ｍＬが中心静脈より投与されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H796211E45DCA3F68
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００ デュロテップＭＴパッチの交換だった。朝の受け持ち挨拶時に薬品名・交換日・時刻を伝えた。カンファレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE21212AF96F661E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤業務中、点滴を準備していた。患者は一日三回の抗生剤点滴静注を行っていた。前日にも日勤帯で患者を担当しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF4D04F6520CBFB2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時、17時、21時に3回／日腹膜透析を行っており、翌日に退院を控えた患者。 13時からの腹膜透析の準備のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF6A706BC2398876
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時30分、患者から疼痛の訴えがあり、予測指示に従いイーフェンバッカル錠50ｍｇを与薬。30分後の効果判定で効...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721FE4AF41E6C257
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともとプレセデックスとミタゾラムが２ｍＬ/Hで持続点滴されていた。6時にミタゾラムが終了しシリンジポンプのア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B08EF57559AD8CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の過少投与。 日中に腋窩ー大腿動脈バイパス術され直帰。夕方から内服薬再開となる。内服薬は持参薬。 PCの...
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