事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3C2ADA438D8BD70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後よりチラージンS(25μg)2錠開始の指示があり、朝本人へ手渡しし、用法・用量を説明した。8時内服確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA79F1EE8F9071068
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が深夜帯で届いたためリーダー看護師とともに内服薬の指示を受けた。リボトリールが分3から分2に間違ってオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B69D69BE2A31093
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に血糖を自己測定していただいた。朝食前の血糖値８７ｍｇ／ｄｌであった為，インスリンを指示量のまま打ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947F84678A9E8F9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファンガードの点滴施行した際、２Ｖの指示が出ていたが、前日、前々日は１Ｖしか投与されていないことが分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462A9A7CE2106ADB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IEで入院中の患者。 9:11頃 Nsコールがあり「いつもは3時間でいってるんですけど、今日はもう終わってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA97656D1BFDB75
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。バルサルタンをロサルタンカリウムへ変更の指示有り、内服薬は当日で処方切れであった。指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD96F6B500A04C39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩１０時間後に弛緩出血を起こした。Ｄｒに電話でアトニン入りの点滴後ソルデム３Ａ５００ｍＬ端末の指示を受けた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A9A235E47682491
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬確認時、処方箋なかったため本人に確認すると「(処方箋)捨てました」と発言あり。処方箋再発行し、残薬確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACE2DE3D3022CAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後2日目、痛み止めの内服薬の希望がある。主治医に確認し、オーダーを依頼する。薬剤部より内服薬が病棟に届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA2C642F251A564E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性腎不全にて入院している患者。尿量乏しくカリウム値が上昇してきたため患者にＧＩ療法を行う事になった。コーディ...
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