事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7D4DD76E6EF4DEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにてソルデム3Aを中心静脈持続点滴で40mL/Hで輸液していた患者である。リハビリテーションに移動時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF75D43A8109DCC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯でエコーのため主治医と児が出棟。 長日勤から夜勤の引き継ぎの際、患児が部屋にいなかったため点滴確認でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BE759BF6C9EE50
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、夕内服している患者。上がってきた薬の所に本日分の処方があり、配薬車にも本日までの処方分が入っておりカルテ実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H778034ED63A62DEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分1のプロミネント1錠を簡易懸濁してその半量を内服させるはずであった。看護師はそれを付き添い母が実施できると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD220BDAFB36D1BA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時少し前に時間100mL/hで1時間抗生剤を行い、抗生剤終了後ソルデムは交換を行った。9時15分に上席看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8AD280B70885ADF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
クローン病で入院中、高カロリー輸液中。他看護師が、8時39分に側管より、ケイツー点滴をA型ポンプ(TE/161...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H742DB1552D663646
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
「前回2時35分にレスキュー施行していて今の時間が3時45分なのでレスキューできます」と伝えられたためレスキュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E088B8836BB3759
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギー疑いの患者に対する手術の準備中、器械のおおまかなセッティングはノンラテックス手袋着用のうえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA774D7DFEE9E8666
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯での手術であった。手術終了後、ベット周辺からショートしたような臭いがした。火の気などは確認できなかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE989B8CDD9DE3CA1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着患者がレスパイト目的で入院となった。リーダーである自分は患者の移動用(人工鼻用)呼吸器回路から自宅で...