事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A106C2030F9FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝、昨日分の内服ポケットと本日のポケットを交換した際、昨日夕方分の薬が残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458417A99E49DE25
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD882940882DC4FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日にカセッターを開けると昨日昼分の薬(プロスタリン・ムコダイン)が残っていた。与薬忘れ。 その場にいた看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8E706A135E063BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29AA09D47943F868
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C3D40E960BF23DD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Re-doのMVR時、使用する人工弁を執刀前に主治医に確認し、サイザーと共に人工弁各サイズを用意していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1189722D8034F9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝‐内服開始予定のプレドニゾロンを前日夕よりセットし、誤って早くから服薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79091003FC9E125C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同室患者よりインフルエンザ陽性がでたため、夕方よりタミフル内服開始となった。内服服用開始時に内服説明を患者に説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...