事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBF887189A29C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A31475CC61EE027
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分４（4時・10時・16時・22時）で内服中、そのうちの一種類（サムスカ）を投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7107C4372FEF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5％グルコース0.5mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206FE49534474189
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１でチラージンを４時に内服している患児。２１時に夜間（２２時〜翌９時）に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C9B2DC124C9D63
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、人工呼吸器管理とＣＶＣにて高カロリー輸液を行っていた患者。１日４回の血糖測定があり...
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