事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA3FC348952E63E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F3911A51CE3D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深部静脈血栓症、肺塞栓症、腹部大動脈瘤発症のため、医師の指示でベッド上安静中、認知症があり心電図モニター２４時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DA29A06E39CFBC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20951C8B45248065
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術におけるメイン終了時かつ閉腔前の小物カウントの際、外回り看護師は、通常は小物カウント用紙を見ながら小物があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16207E5A27C4A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
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