事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017BE93B80E6CE14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043A210666AC7AE4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺血栓塞栓症で肺血管内膜除去術後でフローラン投与中の患者.8時更新予定のフローラン患者が2人おり,他の業務が重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04668D5E6DBCD29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠200mgを朝夕と各2錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05358AB35E4E5F3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15にペンレスを貼付しなければいけなかったが、9:15にペンレスを貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1E5C4BF70F633
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2869785A5D42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で入院中。血糖コントロールのため糖尿病代謝内科のフォローあり、毎食前、21時に血糖測定を実施し食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06533CB597CF63AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬