事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE74517521D23A10B
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を２時間ほど前に投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED8612194E113C8
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AAD9C3CC1C7AA00
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳梗塞のため絶飲食であったが、ＮＧチューブ挿入しサンエット１本／日から経管栄養が始まった。徐々に栄養量が上がり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532F933E753FB1BB
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
7時頃、DX測定を行い、指示簿のインスリン量を準備する。PEGより栄養を投与する際に、腹部にヒューマログ12単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB40EB62FF0E7D1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
注入前に血糖値145mg/dLであり、インスリン注射を施行した。注入後に嘔吐してはいけないと思い胃管のクランプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAA8B90C11BA760A
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心原性脳塞栓症で入院中の８０代の患者。発言少なく、声かけに対して首を振る動作や，頷きにてコミュニケーションはか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3889A7D677060C40
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が１５１ｍｇ／ｄＬであったため、８：１０にヒューマログ２単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
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