事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA9D94D8C046923
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843A6F15117E0D12
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖を測定し、食後インスリンスケールの指示があったが起床時患者よりジュースが飲みたいと言われ血糖測定をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA34EE532EAA2D610
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
医師の指示簿指示で血糖測定が6時にあることを確認した。インシュリン注射処方箋では6時30分に血糖測定の指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C51CFE539FD81A3
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
透析後、引き上げていた昼食を自室に持って行きセッティングをした。そのとき食前薬は配薬し内服確認をおこなったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706E78E1E5097318
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食より、食事が開始された患者であり、食事摂取には看護師の全介助が必要であった。また、全介助であったためにリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3029D719244B5C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
インスリンスケール打ちの指示あり。血糖測定、インスリン管理は看護師で行っていた。朝のラウンド後、昼食前の血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE34C4BAE8075F0CF
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・夕食前の血糖測定を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242E217A768A8D85
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。昼から食前ヒューマリンＲ・眠前ヒューマリンＮの固定打ち開始、血糖測定４検（食前・眠前）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62DEAEE3668EB669
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定をし、記入しようとしたところ、前回分の値がスライディングにひっかっているにもかかわらず、インスリンなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
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