事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE75670DE5A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8725057E48C558D4
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
14時30分頃、昼食前の血糖測定をしていないことに気がつく。患者は、昼食全量摂取している。14時45分血糖値4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436950581A91EF50
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2192A5BA6520A55
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌術後で絶食中の患者、糖尿病の既往あり6時、15時、22時で血糖測定とスケールでインスリン皮下注射の指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DE892B6FAC0B0C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
アブレーション目的に入院の患者。既往に糖尿病がある。アブレーションは３日後に予定されていた。入院翌日朝の情報収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0296EE78470FBAC
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昨日夕方よりハイネイーゲル開始。本日5：15から経管栄養を開始した。７時定時のＢＳ測定があり実施。スライディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E606ABC035B8F19
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
２１時の血糖測定でスライディング適応があったが、血糖３検の指示簿もあり、主治医に確認した。２１時は測定のみでス...
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