事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
297件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12941FB1A1F2C23
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、ビーバーメス(円)の刃を交換しようとしたときに自分の指を刺した。古いメス刃をケースを使って替えたあとに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD094AFC6B75AA636
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:30頃急患の連絡あり、褥瘡形成している患者であると情報あり。入院のベッド準備の段階で高機能マットを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498A46E513B82D63
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69741DB2CC83D27
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、無影灯を医師が移動させたところ、無影灯同士がぶつかり、無影灯の円状のゴムカバーが術野外に落下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE543D266DA6BFBB9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13：30頃、患者本人より電話があった。「自己血糖測定用の針と試験紙が違う」とのことであった。電子カルテのオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA3FC348952E63E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE71D48D687AF66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯に日勤帯で使用したクライオアブレーションの笑気ボンベの交換を行った。 勤務も繁忙であり、1度先輩看護師に...
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