事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82D2E49D2DC8D9AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド位置が変わりモニター変更を行ったが、入床入力が行えていなかった。 15時頃より沐浴を母に指導しながら実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B5BDEA87C99CA0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤Nsからセントラルモニターが入床していないことを指摘される。受け持ちに部屋移動することを伝え、日勤帯でPH...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E844BA345EFA2B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動したベッドモニターのの患者登録が正確に行えていなかった。 16：30頃ベッド位置の入れ替えがあり、介助に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6F248B13DB46787
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入前、心電図モニターを付ける際、患者の左側に赤と黒、右側に黄色と緑と白を付けた。手術終了後、同職者に指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9116B0CC6B6F0F0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター未登録
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E87E9EBAF552AB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
柵を降ろしたりと落ち着かない行動が見られていたため、メンバーに伝え、物音がしたら注意してもらうよう周知していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H505B59D4A0D61CF0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日CLBBBありモニター心電図を装着必要な患者。モニター数不足しており必要性が低い他患者のモニターを装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD8D318BDF96144
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者が2名いた。帝王切開後の患者Aと、子宮体癌疑いでOPE後の患者Bであった。産科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A92A95B4F00494
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
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