事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D6DCA3FE482FD6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスでメラサキュームを使用し吸引時間３０秒ずつで吸引している患者。日勤帯で排液の増量がないため、医師に報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1F15459C57C4975
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌縫合不全があり低圧持続吸引器「消化器モード、?７５ｃｍＨ２０、１５秒吸引、５秒休止」にて設定しドレナージ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1671C3F1DD46870
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C0CC5A8F2A86B7B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は咽頭癌で、胃管挿入時の肺損傷で胸腔ドレーンを挿入していた。その日の朝からクランプ中であった。ベッドの高さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC86939607BC3AE9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス管挿入後入院となり、低圧持続吸引開始した。入院の引き継ぎのため退室し、他スタッフへ設定環境を整えてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025C26E4A6155075
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が１分指示であるところ１秒になっていることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8BC5522AB96384
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
陰圧OFFのところ陰圧のままだった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAAA7520FFA80865
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時ころ主治医が訪室した際にトロッカーの電源がきれていたので‐5cmH2Oで持続吸引を再開したと報告を受ける...
▲
page
top