事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D442F0763713569
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時44分患者Aに使用した胃カメラを一時洗浄し洗浄器に収納した。漏水検知作業のあと、洗浄のスタートボタンを押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E487FB83F1013C2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の頭元に立ち、上部内視鏡挿入時の介助をしていた。医師が内視鏡挿入後、患者の体動が激しくなり、両上下肢をばた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECE3804EE39CFAA5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、ICU入院中の患者に対し、胃婁造設術のため、光源や物品準備し出張業務を行った。ベッドサイドで光源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760F9CDDB81EFDE8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APCプローベの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0FB6D7977ECCC23
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E5F3AD0C772168
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9510FB9D8AB2A8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術機材の不適切な準備 (1)内視鏡モニター 午後、内視鏡モニターを使用する手術が3件あった。当該手術は古いモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6397FC41CF1B8447
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科の手術終了後に術野の使用物品の回収をした際、スコープを床に落とした。 術野にはカメラコード・ライトコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7145F1725634EFCA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍切除を内視鏡にて行う場合にエンドアームを使用する。スコープ点検後にスコープフォルダーを外し忘れ、滅菌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293A4E4961947486
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分よりERCP検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、IDカード...