事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1BA8461AE0C5BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース交換時、指示画面と経過表を見ながら器内加湿を設定したが、加湿槽の設置を忘れた。3時間後に器内湿度が低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FCB5563B9B33BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30％にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA72DDB9A98F47
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術に行くために搬送用クベースを準備、酸素残量が問題ないか確認。酸素ボンベを開き酸素流量を増やすも流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEBE9F90C4BD9A36
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修正週数33週6日で体温調整が未熟なため保育器温度30.6度で管理していた。ベッド移動の後、保育器内温度の設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E572A55DECEB3A6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素２５％使用の指示あり。勤務交代の為次の勤務者が指示簿を確認し、実際と照らし合わせたところクベース...
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