事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD4AD25942FD79C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
隣り合うベッドの患者のダイアライザーが入れ違いになり、一方はダブルチェックで間違いに気付き未然に防ぐことが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88D621FFBB13C20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００ モニタリングで点検時血流量は問題なかった。 １２：１０ 血流量が２００ｍＬ／ｍｉｎから１６０ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D9EFE1A84C4944
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析に必要なＲＯ精製装置の水処理に必要なカーボンフィルターの交換時間が経過したため、午前中の透析患者が終了した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94DAC67F3400B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー（治療患者／準備一覧）で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD5E2E77F812988
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が透析を開始する際に抗凝固薬のヘパリンNa透析200単位/mLプレフィールドシリンジの残量15mLと規...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEE5D01A23AD7AED
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定で、職員3名で体重測定をしたが、シーツの一部がベッド柵に当たっていたたことに気づかず、実際より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB7714BCF1F6BC93
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：03 朝の問診時に除水調整中の透析患者の除水計画をたて、本日の目標体重から除水量を2,300mLに決めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE848E653B7DC1B6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:39個人用透析装置TR-2000Sにて透析中、自己診断エラーが発生した。その後3度続けて自己診断エラーが...
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