事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED6616D10FA0529A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時30分、急変患者をＭＲＩに出棟。輸液ポンプをＭＲＩ室内に入れられないのではずして自然滴下で落とした。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C7BFAA73CAF301
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で入院時から心房細動を認めている為、シリンジポンプでヘパリンの持続点滴を開始している患者。当事者が他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6161505004F9F811
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。気泡のアラーム作動したため、ポンプを一時停止し気泡を取り除いた。再装着の時にルートを逆...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FF87A71EDE4D9E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔持続注入器（クーデック）を流量４ｍＬ／ｈで指示した。 クーデック接続時に、接続先端からの流出確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A62AA4F8E988AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートからパージェタ投与予定の患者。点滴を開始し輸液ポンプの総量、速度を設定して退室した。３０分後受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C7A8D9EECC689A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの気泡アラームが鳴っており、気泡を取り除くため、ポンプからルートを取り外した。その際、クランプをしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94C9D610D14CC6F7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＰＣＡ機器操作中に誤って停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E593830E1ED755
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで点滴中の患者。胃カメラ施行するため、検査室へ入室した。検査前、輸液ポンプのアラームが鳴った際、クレ...
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