事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B49C1342EF93FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) １週間後、13時過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D1058038EEB98B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEAope7日目で自己脈が40〜50台/分のため、テンポラリー挿入中の患者。 5日目の日勤で受け持ち、テンポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D0CBB61F467C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯からＡｆみとめ、医師に報告しVVI50/10/1.5ペースメーカーの設定で治療していた。その際、緊急だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8587D97AA8727808
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー（設定Ｒ８０回／分、ｏｕｔｐｕｔ２０、ｓｅｎｓｅ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2A876A704C14D40
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAVBで右内頚から体外式ペースメーカーでペーシング中（VVI60/5/2）であった患者。PMIのため17時着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB15849571A605F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換・ＡＳＤ閉鎖術後、２日目の患者。術後よりＡＯＯ、Ｒａｔｅ９０でペーシング中であった。０時頃よりペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB40670F056AA6448
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝勤務交代し患者の元で医療機器の確認を行っていた。ペースメーカーの設定を全てみるためには操作が必要であるため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C527C8196C2BB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時３７分にＣＰＡにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD2E849A25B50A26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急医療センターに心肺停止で搬送された患者でペースメーカー留置中であった。ＣＰＲ施行するが反応なく外来死亡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A171C6FDC64943
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患児。前勤務者より対極リードが刺入部より数mm距離があり抜去予防のためテガターム貼...
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