事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248C5AD45E662D77
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABPカテーテルが2cm抜けてきていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2BECCC5378BE121
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:32にIABPを挿入する。20時の看護師間の申し送り時にはヘリウムガスは赤い線の手前の1の線であり残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F242475748B41C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者急変の連絡を受けICU内にてIABP（System98）の機器駆動を開始したが、「リークエラー」の表示とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B102804829CB9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
申し送り中、患者は安静にしており、スタッフは誰も患者に触れていない状況にて、IABPのアラームが鳴った。側にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD1DB953AA9915E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは当直者であり、８時頃救急病床での呼吸器の導入のため呼ばれた。呼吸器をセッティングしていたところ、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94A383920CE8616E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩにて左鼠径よりＩＡＢＰ挿入中の患者を日勤帯にて受け持った。朝、深夜勤務者から送りをもらい挿入部を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2674F1F7B31A582
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用後のIABPが看護師によって片付けられ、所定の場所へ返却される予定であった。観察すると破棄しなければならな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358C091773DC0CF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時４５分頃、当事者１は当事者２よりカテ室でＩＡＢＰが装着されると連絡を受ける。 １２時過ぎに当事者１は当事...
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