事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09142D0B7BA2F8B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51904924BF7E7B0B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心外の外回り:医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管24パシヒィコ・32マリアブルであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF598127C243F608
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の心筋保護液は初回用バッグ、2回目以降用バッグ、ウォーム用バッグの3種類に別れており、それぞれ、バッグの大...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB829C9B78FAC1472
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋保護装置準備時にローラーポンプの異常を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92A24A03E6C448D2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUでPCPS稼働の依頼があり、常設してある救急外来へ装置を取りにいったところ、本来であれば装置・必要物品(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AECA0E458ADAA6F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中の方に、PCPSを装着することとなり、導入を行った。導入直後からPCPSの送血流量が十分得られず、原因を...