事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B506035B70FF780
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａと看護師Ｂでダブルチェックし、サーボＳの蛇管を交換したが、看護師Ａは慣れで業務を行い、不十分な確認で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284633B1889912FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重1.8kgの患児、呼吸器管理中であった。呼吸器Tv6mLしか入っておらず通りかかった医師が気付きすぐに加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9905E5954319B8CB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
火災が原因による気道熱傷・顔面熱傷・両手背熱傷で入院中の患者。人工呼吸管理を行っていた。看護師Ｄは人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAA5C22056165E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、ＰＩＰが指示では１８のところ、１７と設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BBE2EFFACFF282
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、準夜勤務終わり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6448C73D141C24
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。準夜帯で温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9558DD210009F32
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアプニアアラームが４分経過しており、呼吸器回路が外れた状態を他の看護師が発見する。発見時ＳｐＯ２ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H893CCBA283DE9D56
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、人工呼吸器の加温加湿器の電源を入れ忘れ、約５時間呼吸器の加湿が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE4D739D934113
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素６Ｌ，Ｔチューブでウイーニング開始。酸素指示が６Ｌだったので担当看護師は酸素流量計に蒸留水を入れて加湿した...
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