事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6097158C696A1279
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
インスリン持続注入中で血糖コントロール中の患者。血糖測定実施のため訪室するが、患者はリハビリテーションのため不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0457185FF4FD7087
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298ｍｇ/ｄLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5355A291F93415
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者本人から血糖測定をする前に、インスリンの自己注射を行ったと同職種者へ告げられる。直ちに訪室し血糖測定すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB5B214955B293E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夕食前のインスリン準備をしようとしてペン型キャップを取ったところ、前回の針が着いたままで左示指に針刺しした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A75C768C14393AC
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師で4検/日血糖測定指示にて実施中。本日朝食前の血糖測定はされているが、血糖測定板に赤線が引かれており、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C20948C55B0BCF6
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ACS患者、DMあり、意識レベルクリア。１年生看護師Ａが受け持ちをしており、看護師Ｂがフォローをしていた。12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8319E0C3B398D34C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師の説明の方法が明確ではなく患者に正確に伝わっていなかった。 外泊中は血糖測定、インスリン投与を実施しなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC903AE5F83DAFB9B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
準夜勤務中、夕食前に測定した血糖値が335と高値であり、もともと決められた量のインスリンを注射しているため実施...
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