事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525C5AAF69D464F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2956792F6D7BAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8D3441E63C4B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662B945552605FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCA領域のCI、OMIが既往にある患者。DMであり、インスリンを当日朝まで持続投与していたが中止となり、転...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF48899D6A983794
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で翌日から開始の定期薬が残っていたため薬剤名、数を確認した。14日分処方されており朝、夕服用の薬であった...