事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
327件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF75D43A8109DCC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯でエコーのため主治医と児が出棟。 長日勤から夜勤の引き継ぎの際、患児が部屋にいなかったため点滴確認でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2832D4F72A441DD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097DD3812F400BBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン１万単位と生食14mLの組成で0.5mL/Hで持続投与していた。夜勤者が4:55に更新しており、日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE73BC6682D5BBED8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICDリード追加の手術を翌日に控えた患者。本日ワーファリン4.75mg内服の予定であったが、ワーファリン5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6541C0BB90F6A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVR後、両側胸水貯留の患者。採血を実施し、INR2.19と上昇していた。夕食後実施入力欄を確認しワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC07115E779E4A46F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血開頭血腫除去術後の患者。右下肢にDVTあり、ワーファリン内服中。 ワーファリン1.75mgを連日内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB057892FA3AF7E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB、Mil、hanp投与中で血行動態安定、意識レベルクリアの患者に対し、17時頃看護師配薬のため内服薬セッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C964E299453AC89
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日11時までアルガトロバン5mL/hで投与、終了後ノボ・ヘパリン1.5mL/hで投与の指示あり。16時半過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD548972EE24581BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院内服処方のプラビックスは休薬指導できていたが、イコサペント酸エチルが休薬指導できていなかった。前立腺針生検...
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