事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499AB4B8A76DB25D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤を希望され、当直医にブロチゾラム処方依頼する。他の薬は自己管理されており、本人の配薬ボックスがなく、後で準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B64BA0D3EAA0AB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＦ指示によりブロチゾラム１錠を持ち、パソコン画面を確認し１日２回までと記載あり。０．５錠なので「あれっ」と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD97661F300C25F48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｉｆ指示によりブロチゾラムを確認し、０．５錠内服の指示であったが、１錠を内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD12A8DE596AA77D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟に処方された薬剤を、物品管理庫の人が搬送し、収容する籠の中に渡しそびれている内服薬を発見した。 約１カ月前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD21732255202555
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時調剤でプロチゾラムを調剤すべきところ、同じ睡眠導入剤のゾルビデムを調剤してしまった。監査でも薬剤の確認を怠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB4CEFDA2BB32771
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時頓用薬であるルネスタ１ｍｇ錠２錠を、１錠だけ配薬した。翌々日準夜帯の看護師により配薬量の不足が発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059ABA0B959C2C2F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、ＰＴＰシートの内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED39CE0C351199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg２錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0CFE88F8DDB6FF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症に対し、ミエログラフィー目的で入院し、検査当日の患者。普段から就寝前にレンドルミン0.25mgを半...
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