事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011857EEB963B58D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H977C9F5957B6ED6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬を２１：００時頃に配薬。配薬時、あとで内服できたかを確認することを伝え退室する。２２：００頃訪室時入眠さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3636C5A561E235C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を経管から注入するのに、散剤５包、錠剤・カプセルの一包化した薬剤の計６包を投薬すべき所、散剤３包と一包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC7DBEB5C2F50C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時注入施行。内服（抗痙攣薬）も白湯に溶かし投与をする準備をしており注入後投与する予定であった。内服投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70EE6091E9A639EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査の患者を血管造影室へ送り、申し送りを行った時に、入室前に内服してもらう薬を内服していないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F123DBE2817597
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間せん妄あり、睡眠薬調整を行っている患者。２３時ごろ寝前薬のレスリンとデジレルを配布するため残数を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A923E2164331592
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安時頓用薬の処方を依頼されていたがオーダーしていなかった。しかしながら、患者は今すぐにでも使用したい状況であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA91392DB39B3D533
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊予定の患者に、リリカカプセル渡さずに帰宅させてしまった。自宅に残薬あり、内服はできた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABF8024F61C064C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顔面熱傷瘢痕ケロイド潰瘍術後の患者であり、既往に統合失調症があり眠前にレクサプロ錠10mgを2錠、エビリファイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0598A283878613FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラボナが管理薬になっている事に気づかずに飲ませ忘れてしまった。前処方のロヒプノールが残っていたため，そこ...
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