事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
596件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5B78ECD5C04E28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9678C71779053C4E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2：朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FD2091D7E0B09
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1Ｔ分2 6日分の処方に対し、誤って14包（7日分）調剤してしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06A7997BE0D2FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4511C1C36E9C2E22
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、定期処方確認中、朝食後薬ピモペンダン1.25mgが処方されておらず、内服されていないことを発見する。担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1496079FCF0C93B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、担当医がジゴシン0.125mg→0.1mgに減量の指示あり、中止入力もされていた。日勤・長日勤Nsは指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0A87FB3D3F0113
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール投与中の患者にPVCフリーラインを使用していないことを日勤帯への引き継ぎ時に発覚。前日、長日勤者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47CDED4CE8EB1DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時頃他看護師より胸痛発作対応のため、朝食後薬の与薬を依頼された。患者の部屋へ行きカルテと内服薬を照らし合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137F144EBF7C2508
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...
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