事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7118CCAB92B3B8F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081BD3F2818BDC86
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド上安静中の患者であり、看護師で内服薬管理を行っていた。朝フェマーラ錠の内服指示があったが、配薬せず、未投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFFD58C4182B0C54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗ガン剤注射準備の監査の際にプロトコールおよび注射箋が5％G100ｍＬのところ生食100ｍＬで準備されていが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606409DD9462E8BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃切除術後状態で，補助化学療法を目的に投与前日に再入院．腹膜転移が遺残しており，補助化学療法はｎａｂ?ＰＴＸを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4608866A237CA93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分に終了予定の抗腫瘍剤シタラビンが、２４ｍＬ/ｈと通常より遅い速度で投与してしまったっため予定時刻に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC32E0A7A5073924D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤を蒸留水で溶解する際、溶解量を間違えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5626CA5ECE55BCB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の製剤を行っていた。全量を２５０ｍＬとするために、希釈液の生理食塩水を５０ｍＬ抜く必要があったが、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF43ECBB134C9A64F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で化学療法が確定になり、調剤後外来治療室に来られた患者の体温を測定すると37.9度あった。確認すると、3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BE7393ACE37ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時内服のテモダールカプセルは指示では２錠内服であったが１錠だと思い込んでしまい、１錠余っていると勘違いした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7488E4F0EDFDF51F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の急速落下。６時まで５?ＦＵ注を時間通りに投与していたが、滴下速度確認すると３２ｍＬ／Ｈで投与されてい...
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