事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
222件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D66D746F413A11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩進行している患者に対して硬膜外麻酔分娩を行うために、薬剤を準備していたが、誤って硬膜外麻酔につながるライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5318C7F4CCA22D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチン(5mg)を8時と20時に定期的に内服している患者への与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF925B0DA50C867CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル２Aの補充をし、残薬を調べるため他の1箱を金庫から出し、ふたを開けたら一番左端の1Aが破損していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD472F88A1CF22A2B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝、患者本人より身の置き所がなくつらいという訴えがあり、塩酸モルヒネ持続注入開始となった。点滴施行時も表情...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713E36114A31B80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する４０分前にHCUでオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C43A523B8BC0B83
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵尾部癌、脊椎転移疑いの患者。疼痛あり、デュロテップパッチにて疼痛コントロールを行っていた。導尿するために訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36026E759919DE88
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB01B2BE1FAE60864
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時にバイタルサイン測定の際に、ニューロパッチの貼付部位を確認するが見あたらず、本人に確認したら「かゆい。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742DB1552D663646
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「前回２時３５分にレスキュー施行していて今の時間が３時４５分なのでレスキューできます」と伝えられたためレスキュ...
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