事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19719C054B4018C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PM1時ころ、A型Rh(-）の患者の児が、O型Rh(+)との結果が届いた。 Drとともに患者のもとへ。『Rh不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A3148282AC15E34
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時頃に急性心筋梗塞の患者が救命救急センターに入室した。入室後、点滴のオーダー変更があり、６時の抗生剤の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E3095ED091F26EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の血圧測定を実施し血圧２２３／１０５と高値であった。Ｄｒに報告し、「指示どうり」と伝えられ指示を確認しニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H908CD7E8D9AFDA90
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術の部屋準備のアルブミナーを部屋に運ぶ際、４瓶まとめてかかえて運んだ。部屋の入り口の前で１瓶落としてしまい破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4957CCC2A2FD4AD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナー250mL／12hrの指示のものを500mL／12hrで計算して投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF71D096F8A8DE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在補液されていない患者に対して、献血グロベニン投与の指示が出ており、CVカテーテルを挿入している患者だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2F58CE66B6A5DD6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BP70〜80台のため、Drコールしアルブミナー負荷100mL/Hで指示あり 手落としラインで流量合わせる 0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5B89C68DAE8A96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後入室され、翌日透析予定の患者に対し、透析時に使用する薬剤が前日におりてきていたが、全てそろっているか確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E203A1540617379
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＶＩｇ療法のため、献血ヴェノグロブリンＩＨ２．５ｇ５０ｍＬを看護師ＡとＢでダブルチェックし投与した。翌日も同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0635B968E272D11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫グロブリン点滴治療を施行したが、ヴェノグロブリン製剤の２．５ｇの規格はあまり出ない製剤だったため、使用期限...
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