事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C58F6281A9417DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、眠前のインスリンを打っていないがどうするのか質問され、眠前のトレシーバーを忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD8BDA595161E00B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の確認に訪室すると患者より内服予定であったバクタを飲み忘れていたと事後報告有り。内服は自己管理しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60A474CA399EB3D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55CB2697D0604089
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約2ヵ月前出産の方が発熱し、乳腺炎症状で来院された。 当直医診察で左乳腺炎との診断で、A(葛根湯3P3、セフゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C0BFE63A70E86B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方で、バクタの処方のところ、ジフルカンを取り揃えてしまい、監査者も気付かずに病棟へ払い出した。看護師も気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44BCAF8F82C1D476
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服D管理の患者で夕食後のリリカ75mg1カプセルを内服し忘れ、翌朝の4時頃に気づき自分で内服された。そのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0915A44E750ECA1C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時時間薬のバクタ1錠を患者に配薬した。何度か内服するよう声をかけたが、患者は作業を継続されていた。その後テ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H161DA9366210F57A
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
MRI室に10:00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A41E7EA14078BE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯の注射の定期カート払い出し時。ニカルジピン注射液2mgの処方のビニール薬袋の中に、エリル点滴静注液3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AA3BCDB92ECFA28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラマールカプセルを定期内服していたが中止しCSIにてトラマール注0.15/hで持続投与に変更していた。処方指...