事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046AD3D2C659123
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007423C354434001
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8C74001A324C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0498429DD2CA7E32
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン20mg1mL1Aを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BD36FE9CF6D784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時〜21時に生食500mLを42mL/Hで点滴施行中、13時訪室時滴下にムラがあり残量380mLで遅れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F60E9E21E0673D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F4DEF8DAC98E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
橋出血後で腸管ガスが貯留しているため,連日下剤や胃薬を内服していた患者. 昼の内服投与前のWチェックにてマグラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0593421002A3152D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...