事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0665DEC3BCFA1B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D0273807867A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C82E9ACFE3F253
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回6時、14時、22時に抗生剤投与し、ワークシートに記載する。夜勤Nsが点滴をWチェック中に14時分が投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF9DD0549CEE1D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g+NS50mLがカート内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA3DB8DAED01A77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時の内服後、残数確認すると、トレリーフのみ2日分残っていた。2日分のうち1つは外泊分、もう1つは外泊に行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...