事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025957C5FD508A55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC(ダブル)、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EAF0D2735940EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤2剤点滴中の患者。フィニバックス+生食50mL:3回/日・キュビシン+生食100mL:1回/日投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F8B21FE3D8EAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062FA95D600CB03F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者より、「21時に内服している薬の残数が足りない」と報告を受け残数を確認すると、ツルバタのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07665A8DBDD3A0BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで疼痛コントロール目的で入院しており、本日退院となった患者。 退院時に、他院への診療情報提供書や麻薬など...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A427D0659644D9C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分頃ナースコールあり、訪室すると患者より点滴が終わったと伝えられた。患者は術後2日目であり、ヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6439CB17578D9A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DD2E4A0313319
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg1錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg(ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C648EF0F02A2141
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にて朝・昼食後1日2回内服のクエン酸第一鉄Na錠50mgを、誤って夕食後も内服してしまったことが内服確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E089BA3B8CBE47B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...