事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023ADFD79A63E565
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸周囲リンパ節腫脹で入院していた患者。入院中内服D管理であった。退院当日であり、退院時処方で頓服薬があること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC53FA5155453D660
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、甲状腺機能低下症合併妊婦であり、妊娠期からチラーヂンS錠50μg3.5錠を朝食後に内服していた。骨盤位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA86DA89C43D7583D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1F3A0746A93AE94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時VCM12.5gと生食150mLを2時間で投与の指示がでた。投与前に看護師2者で、VCMは1Vと1/4V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E6463B69F63C5D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。本日呼吸器の交換日であり主治医と共に交換中であった。 新しいものに交換しようと思い中央...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3C2ADA438D8BD70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後よりチラージンS(25μg)2錠開始の指示があり、朝本人へ手渡しし、用法・用量を説明した。8時内服確認に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F8E9CFCC2C6CE93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前与薬のアシノン1錠を19時45分に訪室した際、患者の「眠いからもらいます」の言葉を聞き、与薬した。その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FF1E8D53359D6AB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴交換し滴下速度を約60mL/hに調節した。15時30分に訪室時、24時までのビーフリード輸液が10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA79F1EE8F9071068
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬が深夜帯で届いたためリーダー看護師とともに内服薬の指示を受けた。リボトリールが分3から分2に間違ってオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B69D69BE2A31093
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に血糖を自己測定していただいた。朝食前の血糖値87mg/dlであった為,インスリンを指示量のまま打ってい...