事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D4DD76E6EF4DEC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプにてソルデム３Ａを中心静脈持続点滴で４０ｍＬ／Ｈで輸液していた患者である。リハビリテーションに移動時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF75D43A8109DCC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯でエコーのため主治医と児が出棟。 長日勤から夜勤の引き継ぎの際、患児が部屋にいなかったため点滴確認でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BE759BF6C9EE50
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夕内服している患者。上がってきた薬の所に本日分の処方があり、配薬車にも本日までの処方分が入っておりカルテ実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BDCE6C63E9A66A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小耳手術（含軟骨移植）をされた患者。術後疼痛に対してｉｖＰＣＡ（フェンタニル、アタラックスＰ、生食）、ＰＴＢ?...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079CC667A79D1469
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2C9D22D435536B8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP後転棟され、その際申し送りで、ベースの点滴は終了し抗生剤だけであると言われる。1時間80mlで朝まで投与終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB64C275DB3C6B2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖に対してインスリンを持続点滴投与していた患者。昼食前に低血糖のためインスリンを一時中止し、昼食後に0.6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92853BCB171FE179
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値が41mg/dLであったため、医師の口頭指示でヒューマリンRの持続注入を中止した。中止する際、看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FBC5C1CE917456F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食摂取中に配薬し内服するよう声かけ退室する。内服確認せず学校に登校する。 他ナースから患者のサイドテーブルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC884FB07447FEC94
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食を配りに行くとベッド周りに物が散らかっているため片付けるように声掛ける。片付けている最中に一瞬アラームが鳴...
▲
page
top