事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079CC667A79D1469
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C99E6DF5E186CC6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
倦怠感、腹痛の訴えあり外泊から半日早く帰院する。外泊中の内服の確認を行うと、１回分内服できていない。治療薬とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B9243684A3144A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時より本体流量１２０ｍＬ／ｈから６０ｍＬ／ｈ減量予定であったが、減量せず１２０ｍＬ／ｈで追加してしまった。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A923E2164331592
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安時頓用薬の処方を依頼されていたがオーダーしていなかった。しかしながら、患者は今すぐにでも使用したい状況であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E088B8836BB3759
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギー疑いの患者に対する手術の準備中、器械のおおまかなセッティングはノンラテックス手袋着用のうえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A126A793FB5D39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が発見したため、患者にはアセトアミノフェンが数量不足で渡ることはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BE759BF6C9EE50
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夕内服している患者。上がってきた薬の所に本日分の処方があり、配薬車にも本日までの処方分が入っておりカルテ実...
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