事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5B78ECD5C04E28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678C71779053C4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2:朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4511C1C36E9C2E22
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、定期処方確認中、朝食後薬ピモペンダン1.25mgが処方されておらず、内服されていないことを発見する。担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1DEE9668F2ACD0A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢自己抜去歴があるため、ミトン装着・袖口コーバン保護・ルート中通しの対策をとっており、また、吸引等に抵抗が強...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD47CDED4CE8EB1DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時頃他看護師より胸痛発作対応のため、朝食後薬の与薬を依頼された。患者の部屋へ行きカルテと内服薬を照らし合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832D4F72A441DD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A7529F721A2FA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと家では自己管理をしており、入院中の内服トレーニングでは「今まで自分で管理できていたし、自分でできます」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8265393683B5173C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイアート錠1回0.5錠、14日分のところ7包のみ調剤した。退院処方を持ち帰った患者から、電話にて不足を指摘さ...