事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097DD3812F400BBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン１万単位と生食14mLの組成で0.5mL/Hで持続投与していた。夜勤者が4:55に更新しており、日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H970313DB6F04EFCA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左正中にPICC挿入中の患者。三方活栓よりバンコマイシンを接続した。5時過ぎ患者からのナースコールでシーツと衣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AC89BD711A4D155
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正中創・血液などからＭＲＳＡ検出している患者。キュビシン隔日投与の指示がでていた。当日、看護師Aが夜勤中に看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6612D4F39747D1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌ+ノボリンＲ３単位/24Ｈの持続点滴が、90ｍｌ/Ｈで０時より開始されていたことに４時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5F84591E564666E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院。左前腕に近い部位に静脈留置針留置し、５％ブドウ糖500ｍＬ＋ガベキサートメシル600ｍｇを輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206FE49534474189
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１でチラージンを４時に内服している患児。２１時に夜間（２２時〜翌９時）に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB760A9E4D2702D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明け方、休憩中の看護師が担当している患者のエルネオパの残量アラームが鳴り、更新することになった。 エルネオパを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295CA97D59471BEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の点滴作成時に中止されていた点滴(セフタジジム(1.0g)1V、大塚生食(100mL)1本)を中止になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679C42EEB905C617
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時30分、点滴確認のため、訪室する。エルネオパの残量、流量確認、CVライン、刺入部の確認はしたが、エルネオ...
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