事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162F8E467074C75D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋Ａｌｉｍｔａ療法の患者。イメンドが処方されていることに気がつかず治療を開始してしまった。治療中に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D7E8DDE8A4264B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でリツキサン投与日から内服開始予定のフルダラを退院時に手渡していた。薬袋には「○月18日（金）持参してくだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DC4EB7D09492FB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方分の薬が病棟に上がってきておらず、その後あがってきたときには夕分の薬しか準備せず、眠前薬の準備を忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FA26CF97BA494C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡前投薬指示が、ブスコパン不可・グルカゴン可の指示だったが、ブチルスコポラミン臭化物注射液20mgを筋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D3413EE39B5A4A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:10ソルデム3A200mlアデホスーLコーワ注20mg１Aメチコバール500μg１Aを右前腕に２１GSS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538A7CD07C8C2F9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＶＰ?１６療法にてＰＩＣＣルートより化学療法施行。１０時５５分にラステットを５０６ｍｌ／２ｈ投与開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEB6D269013E6EB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
09:15分にHDF工程タイマー入力したが5分後のタイマーにきずかずHD工程で低流量のまま1時間15分経過。臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D94B521D9C881F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肺腺癌で入院。疼痛コントロール目的で緩和ケアチーム介入されていた。フェンタニルパッチ（１０．５ｍｇ）３日ごと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79AD8A57AD8F460C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与のため、右上腕から静脈路確保おこなった。滴下良好のため、点滴開始した。前投薬が終了し、パクリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8435345CA5E14AFD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析療法開始時に動脈チェンバーの液面調整をする際に、モスキートで補液ラインをクランプしたが、開始のペアに報告を...
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