事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11314F786D5A582F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝他の看護師3名で補液を確認後ミキシングを行った。ビーフリード輸液を開封しヒューマリンR混注指示あり混注施行。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76AF287251BF4509
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネをシリンジポンプで点滴していた患者がなくなった後、受け持ち以外の別の看護師がポンプの片づけを行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E328EAA6E31010F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同チームの看護師よりイントラリポスがルート側管より投与していると情報あり、すぐに中止。 別ルートを確保し単独ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE2CD59745B1F64
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの昼の内服がされていないことに気づき、薬を探すと患者Ｂ（氏名の漢字３文字のうち頭と最後が同じ）のごみ箱に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A4F12E0F33EB6F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全と胸水貯留の患者。徐脈があり、当日の昼からシグマートの内服が開始された。内服の嚢が、配薬カートの横の棚の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1514F527AB5096
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者の昼食後薬と夕食後薬（ラシックス、ムコダイン、フォリアミン、パンテチン）を投薬忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54BC25BE04758620
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口答指示でソリタ?Ｔ１号 ５００ｍＬの指示あり、点滴・採血施行する。 入院となり、実施とラベルが貼ってなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92239722A52BD4E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務前、看護指示から眠前内服薬としてハルシオン０．２５ｍｇの１／２錠があることを情報収集した。情報収集で半錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD8C583D751E3F5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時半頃、調剤者が注射薬をセットし、監査者が確認。病棟に払い出した後、病棟で看護師が確認中、KCL３キットの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
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