事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
429件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4E5062686B482BA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時半 処置室へ来て「血糖値は161mg/dlでした。ご飯30分前のインスリン打ちます」と話す 看護師が電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD869921FEC6761D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ0.025γ開始の指示あり、薬品、物品準備しダブルチェックを受ける。ハンプの点滴作成の経験なかったが、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA45E9E2A9ED2D882
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休止薬の内服
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA4B586A86B7C35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＭＢＧ指導が指示通りにできなかった事例。ＳＭＢＧの指導依頼書が出ていた。医師指示の指導項目にＳＭＧＢ指導が継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFF9F05280E6EC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術予定であり、前日に麻酔科受診の予約が入っていた。患者の服薬管理の状況としては看護師管理としており、毎回配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H986ABCA08097352F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者の指示簿指示を確認し、血糖値のスケールがあることを確認していた。昼食前に血糖値を測定、高値であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276EA37FDE5C0C81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプ使用し、点滴メイン３本をキープペース（６３ｍＬ／Ｈ）で投与中の患者。 メイン３?（２）ビーフリード５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1C8680D968045EA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の患者ジェムザール投与後ルート内フラッシュ用として生食が残っていた。受け持ち看護師に確認すると点滴を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H371AC14CE38B0133
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中検査のため、朝食止め、朝食後薬を朝6時に内服の指示であったが、指示簿指示の理解を誤ってしまい朝6時に内服...
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