事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78044C16BE5369E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDFDBD5D9432BE03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に内服薬の数を声に出して数えながら、8個の薬のカプセルを開け、患者に手渡した。患者が内服しようとした時にベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABB317D264A65C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVの青ルートでは、フィルターが使用されていたが、もう一方のCVの緑ルートにはフィルターは使用されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4654E366BF5F0E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者をフルネーム確認した後、処方された内服薬の薬効を説明し患者に渡したが、違う患者の内服薬を渡していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC42942B985BC5C23
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルは4?4?5であり30分ごとのバイタル測定や穿刺部の止血評価のため30分に1度の巡視を行っていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF575762FD01BFBC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤での勤務中。5FUの持続点滴2日目。午前中に制吐剤のイメンドカプセル内服の指示があった。ワークシートにも記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841DD4A399FB7C5A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00訪室時、40ml/Hの点滴が100ml/Hで急速落下していた。12:00訪室時には予定通り滴下してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63F0C00E809B03EF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法で4本の点滴を実施するため、1番目の点滴を10時45分に開始した。休憩のため2番目の点滴はリーダーの看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48714736D751A489
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時から8翌日11時までエルネオパ2号輸液を投与していた。11時に点滴更新後、23時のエルネオパ2号輸液の小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEC420D0C86AC5D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大腿骨骨幹部骨折のため鋼線牽引をした状態であり、骨接合目的で手術室へ入室した。全身麻酔をかけ、鋼線牽引の...