事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47463088947924D7
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20B380E0017743B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１４日目の患者。側管の点滴を更新する際2本目と3本目を間違えてつないでしまったのを、他の勤務者が訪室し発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB43E5B313EB2240
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身清拭を日勤担当でない看護師2名で実施した。寝衣交換の際にPICCピンクの接続を外しルートを持ったまま右上肢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H717CC20E28AA92F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３９歳女性。網膜剥離に対する術後の患者。本日まで点滴（２回/日）で抗生剤投与となり、１回刺しの投与であった。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E24224DAB2699E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬処方箋を出力したが、実際に使用する日付に変更するのを忘れてしまった。看護師により日付の違いが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9C9F5959AC9D58
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理で内服の空は毎回残しておられる患者。今朝からの内服12日分を配薬し、残薬確認をしたところ、昼の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1E0DF3E7746CD7A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内処方でフスコデ錠6T3ｘが処方されていた。調剤者が誤ってムコダイン錠250mg6T3xを調剤していたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463E4825CE0CDDA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より、内服を出すところB管理としていた患者。昼食後、内服薬を薬袋から出すように促すと「もう飲みましたよ」と伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8628059ED1D35814
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中指切断で、顕微鏡下で１０?０針糸で動脈吻合。吻合後、駆血解除し、針糸を包んだガーゼと共に、術野に出ていたガー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB0DF63CABE05226
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の器械出し業務についていた。 骨片の固定にシンフラップを使用していた。医師が骨片にプレートをスクリュ...
▲
page
top