事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF265CEA54F596333
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
結節性硬化症にて肺生検予定の患者。合併症として多嚢胞腎であり腎機能精査のため前日10時〜当日10時まで蓄尿中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90DB46658B1BE8E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴（ベース）を準備する際、エルネオパ1号の小室開通を確認せず、開通していないまま患者に投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C6CE78334E0DB6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の受け持ち看護師に手術の引き継ぎで申し送りを行っている時に、受け持ち患者の麻薬と同姓の違う患者の麻薬を間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2309FE8A32DF97B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。昼食時に朝の内服薬を飲み忘れたと本人より報告あり。昼前に気付いたとのこと。 主治医に電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BEFCCD6252173E4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前の薬剤準備時、担当患者A氏の術前回診記録を確認しようとしてGAIA患者一覧画面から患者名を選択した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B061C5255190221
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務者が薬袋を確認した際に、夕食後薬の薬袋にＰＴＰシートのトラクリアが１錠残っていた。前日の配薬の際には処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA6B25542EEAB267
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。 ノイキノン8錠1包＋2錠1包を毎食後内服されていた。11時頃昼分の内服薬をセットしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135F84BBCD91EB0F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿細管間質性腎炎に対してプレドニン内服中。プレドニンの内服が毎食後から朝分1に変更となり、ガスターの内服も朝夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4E93A7C0A20DB0B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デパケン錠を調剤するところ、デパケンR錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
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