事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4E5062686B482BA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時半 処置室へ来て「血糖値は161mg/dlでした。ご飯30分前のインスリン打ちます」と話す 看護師が電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD869921FEC6761D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.025γ開始の指示あり、薬品、物品準備しダブルチェックを受ける。ハンプの点滴作成の経験なかったが、フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB00711383147156F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬処方箋返却をオーダーし印刷された伝票に印をする際、他患の外来予約表が混じっており謝って印を押してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDE9B43E86957F6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾシンを1瓶溶解した。溶解した中で指示量をシリンジに吸引する筈だったが、吸引するシリンジを準備していなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB841D12228DB29C4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人から「昨日は水色の利尿剤もらわなかったよ。終わったのかと思っていた。今日はあった。飲んだよ。」と言われ、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47463088947924D7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2023108ABABDB7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78044C16BE5369E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDFDBD5D9432BE03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に内服薬の数を声に出して数えながら、8個の薬のカプセルを開け、患者に手渡した。患者が内服しようとした時にベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4D2FDFBB520FF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から4時間PBR(抗凝固剤を使用しない透析)の依頼あり。 拘...