事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B861CCFED9CCAE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴時間の間違いと点滴速度の間違いに気づいた看護師が輸液ポンプの速度を正しく変更した後、リーダー看護師へ報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0555FBAD5F19DFC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ12単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05918061047C96E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水1.5mLで溶解したパンビタンを注入したところ、3分の1ほど注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB7705A8A87F9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSAの感染がある患者に対し、12時に投与予定のバンコマイシンを投与し遅れ、13時に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9888647074CE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕骨顆上骨折で救急搬送されてきた患者。抗血栓剤(ヘパリンNa注1万単位/10ml、生理食塩液「大塚」50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CEE30163E617C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ18mL/hに減速という指示があったにもかかわらず、20mL/hのままで更新してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3577BBFC54C7F5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を11時に他患者のケア時に受けた。HC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D2B93178E08B75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了時に配薬車の確認をしていないことに気がつき、配薬車を確認すると、昼食後薬の抗生剤を与薬をしていないこと...