事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649AF4A2242E71F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒50%50mg/夕食後1日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒50%100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C405AAFB735592
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の一つであったディナゲスト錠1mg 1日2錠 28日分に対し、56錠調剤すべきところを、28錠しか調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18969E04E0DABDCE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフタニール10mgのところ、トフラニール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A775CD03912886
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
(1):薬剤師である当事者は、14時30分頃にスタッフステーションに出向いた際、患者Aの担当看護師より、前日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2575677E958FAE2C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車に持参薬をセットする時に、整形(当院)からの薬が重複してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F403510CBAB321
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師により生食100mlのところ生食50mlが入っていることを発見し、薬局に連絡があり、間違いに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D220E33DCAF80E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンNaのところ、誤ってセフトリアキソンNaにて調剤されているのに気付かず、監査後病棟へ払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5CDBA0A58844A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11時40分頃、薬剤部調剤室の検薬台にて、現在薬剤部にて研修中の学生の調剤済み薬剤の監査業務中に、薬剤フラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D909D881EA134C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事例は、外来予約注射の処方であった。 HMG注テイゾー75 75単位を調剤する際には、付属の溶解液のアンプル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BB2A60A0007D5A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の調剤の際に、分包品であるタウリン散のみ調剤していない状態で鑑査にわたった。鑑査でも気付かずにそのまま...