事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02504D1178AA86A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040F7E310E634F65
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注更新のため、日勤看護師が生食47ml＋塩酸モルヒネ注1mlをトレイに準備していた。（全量48ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071BA53AC8D67971
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高K血症で救急外来を受診した患者に対し、救急外来処置室でモニタリング・治療が開始されていた。 この患者に対し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A9888647074CE1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕骨顆上骨折で救急搬送されてきた患者。抗血栓剤（ヘパリンＮａ注１万単位／１０ｍｌ、生理食塩液「大塚」５０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B901F3FED1B0AB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は１６時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1D3264C3FD0E70
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前は内服薬の自己管理を行っていた患者。退院が決定し、入院中の薬剤調整も終了したため、退院前日昼食後より自己...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4FF04EA8559A90
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
入職5ヶ月の新人看護師。ダブルチェックしながら新鮮凍結血漿の輸血を行ったところ、血小板輸血セットで投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE50DE7E0A2E0A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝の側管静注タケプロン静注用30mg+生食20mlを実施忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
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